Formularz zgody na peeling chemiczny

Podpisując niniejszy dokument, wyrażasz świadomą zgodę na poddanie się profesjonalnemu zabiegowi peelingu chemicznego. Twój podpis potwierdza, że zapoznałeś/aś się z niniejszym formularzem oraz rozumiesz charakter i zakres opisanego tutaj zabiegu.

Zostałem/am w pełni poinformowany/a o procesie peelingu chemicznego, w tym o nakładaniu roztworów kwasowych w celu złuszczenia naskórka. Mam świadomość, że potencjalne skutki uboczne mogą obejmować tymczasowe zaczerwienienie, podrażnienie, miejscowe łuszczenie, powstawanie strupków lub wahania w pigmentacji skóry. Rozumiem, że po zabiegu moja skóra będzie znacznie bardziej wrażliwa na ekspozycję na słońce oraz że konieczne jest ścisłe przestrzeganie zasad ochrony przeciwsłonecznej po zabiegu. Miałem/am możliwość zadawania pytań dotyczących tego ryzyka oraz oczekiwanych rezultatów, a na moje pytania udzielono mi satysfakcjonujących odpowiedzi. Po otrzymaniu informacji o charakterze tego zabiegu, dobrowolnie wyrażam zgodę na przystąpienie do zabiegu peelingu chemicznego.

Wyrażam zgodę na gromadzenie i bezpieczne przechowywanie przez placówkę danych osobowych i medycznych podanych w niniejszym formularzu wyłącznie w celach zarządzania moją kartoteką, śledzenia historii stanu mojej skóry oraz koordynowania przyszłych wizyt zabiegowych. Ponadto wyrażam zgodę na wykorzystywanie zdjęć lub nagrań wideo wykonanych podczas moich wizyt do wewnętrznej dokumentacji oraz, pod warunkiem uzyskania mojej odrębnej pisemnej zgody, do celów promocyjnych w materiałach marketingowych firmy. Moje dane osobowe będą przetwarzane zgodnie z profesjonalnymi standardami ochrony prywatności i przyjmuję do wiadomości, że w każdej chwili mogę zażądać dostępu do tych informacji lub ich usunięcia.

Oświadczam, że przeczytałam(-em) i zrozumiałam(-em) niniejszy formularz zgody w całości. Podpisuję tę umowę dobrowolnie, jestem osobą pełnoletnią zdolną do podejmowania samodzielnych decyzji dotyczących opieki zdrowotnej oraz akceptuję warunki określone powyżej.