نموذج الموافقة على العلاج بالتبريد

من خلال توقيعي على هذه الوثيقة، فإنني أقدم طواعية موافقتي المستنيرة للمشاركة في جلسات العلاج بالتبريد لكامل الجسم في هذه المنشأة. وأقر بأنني أتيحت لي الفرصة لمراجعة طبيعة هذا الإجراء وأؤكد أنني أفهم ما تنطوي عليه مشاركتي.

أدرك أن العلاج بالتبريد لكامل الجسم يتضمن تعريض جسمي لدرجات حرارة شديدة البرودة في غرفة متخصصة ومُتحكم بها لفترة قصيرة لتعزيز العافية. أقر بأنني قد أُبلغت بالمخاطر والآثار الجانبية المحتملة المرتبطة بهذا التعرض، بما في ذلك على سبيل المثال لا الحصر، قضمة الصقيع، أو تهيج الجلد، أو تغيرات في ضغط الدم، أو عدم الراحة الناجم عن البرودة. لقد أفصحت عن جميع الحالات الطبية ذات الصلة - مثل الحمل، أو أمراض القلب، أو مشاكل الدورة الدموية - التي قد تمنع مشاركتي. لقد أُتيحت لي الفرصة الكاملة لطرح أسئلة تتعلق بالعملية والمعدات المستخدمة، وقد تمت الإجابة على أسئلتي بما يرضيني، وأنا أختار طوعاً المضي قدماً في هذه الجلسات بعد أن تم إطلاعي على هذه الاعتبارات الصحية المحددة.

أمنح المنشأة الإذن بالتقاط واستخدام صور فوتوغرافية أو لقطات فيديو لي أثناء جلسات العلاج بالتبريد (Cryotherapy) الخاصة بي لأغراض السجلات الداخلية والأغراض الترويجية، مثل محتوى وسائل التواصل الاجتماعي أو الموقع الإلكتروني. بالإضافة إلى ذلك، فإنني أوافق على جمع واستخدام المعلومات الشخصية والمتعلقة بالصحة المقدمة في هذا النموذج. سيتم استخدام هذه البيانات حصرياً لغرض إدارة جلساتي، والحفاظ على ملفي الصحي من أجل التشغيل الآمن، والاتصال بي فيما يتعلق بمواعيدي المجدولة أو حالة حسابي.

أؤكد أنني قرأت هذه الوثيقة بالكامل، وأنني أفهم محتوياتها فهماً تاماً، وأنني أوقع عليها بمحض إرادتي وطواعية. وأقر بأنني بلغت السن القانونية وأمتلك الأهلية القانونية لتقديم هذه الموافقة المستنيرة.