من خلال التوقيع على هذا النموذج، أؤكد أنني أقدم موافقتي المستنيرة لتلقي علاجات الوخز بالإبر في هذه المنشأة، وأقر بأنني حظيت بفرصة مناقشة طبيعة إجراءات الوخز بالإبر مع ممارسي قبل المضي قدماً.
نموذج الموافقة على الوخز بالإبر
يُستخدم نموذج الموافقة على الوخز بالإبر من قبل عيادات العافية وممارسي الوخز بالإبر لتوضيح مخاطر العلاج، بما في ذلك الكدمات أو التهيج، ولتأكيد أن العميل يفهم الإجراء الذي يخضع له.
معاينة
موافقة
نموذج الموافقة على الوخز بالإبر
أدرك أن الوخز بالإبر يتضمن إدخال إبر معقمة تُستخدم لمرة واحدة في نقاط تشريحية محددة لتعزيز الشفاء ومعالجة مخاوفي الصحية. لقد تم إخطاري بالمخاطر المحتملة المرتبطة بهذا العلاج، والتي قد تشمل كدمات طفيفة، أو نزيفاً، أو ألماً في موضع الإبرة، أو دواراً محتملاً، أو تغيرات مؤقتة في أحاسيس الجسم. لقد أفصحت لأخصائي الوخز بالإبر الخاص بي عن كل تاريخي الطبي ذي الصلة، بما في ذلك أي اضطرابات نزف، أو حمل، أو استخدام لأدوية تسييل الدم. لقد أتيحت لي الفرصة لطرح أسئلة تتعلق بخطة العلاج، وأنا أقبل هذه المخاطر طواعية وأوافق على المضي قدماً في جلسات الوخز بالإبر كما هو موضح.
أمنح العيادة الإذن لجمع والاحتفاظ بمعلوماتي الصحية والشخصية ومعلومات الاتصال الخاصة بي لغرض إدارة خطة علاج الوخز بالإبر الخاصة بي، وجدولة المواعيد، وإدارة سجلاتي السريرية. كما أوافق على استخدام العيادة للصور الفوتوغرافية أو تسجيلات الفيديو التي يتم التقاطها خلال تواجدي في المنشأة لأغراض المراجعة السريرية الداخلية، أو أغراض التدريب، أو المواد الترويجية. أدرك أنه يمكنني سحب موافقتي على استخدام الوسائط المتعلقة بالتسويق في أي وقت عن طريق تقديم إشعار خطي إلى إدارة العيادة.
تفاصيل المشارك
الاتفاقية والتوقيع
أقر بأنني قرأت نموذج الموافقة هذا بالكامل، وأنني أفهم محتوياته فهماً تاماً، وأنني أوقعه بكامل حريتي وإرادتي. وأؤكد أنني أبلغ من العمر 18 عاماً على الأقل، وأتمتع بالسلطة القانونية لتقديم هذه الموافقة على علاجي الخاص.
وقع هنا
الأب / الوصي (للقاصرين دون سن 18)
القاصرون: أقل من 18 عامًا
وقع هنا
مدعوم من ClickWaiver
حول هذا النموذج
نموذج موافقة الوخز بالإبر هو مستند رقمي مصمم لممارسي العافية لجمع إقرارات المرضى قبل بدء الجلسة. يساعدك هذا النموذج على توحيد كيفية تسجيل المعلومات المتعلقة بإجراءات الإبر، والأحاسيس الجسدية المتوقعة، وخطوات الرعاية اللاحقة القياسية. يمكنك تخصيص النموذج عن طريق إضافة شعارك، وألوان علامتك التجارية، وسياسات الممارسة الخاصة بك لضمان تجربة احترافية لعملائك.
- معلومات الاتصال الخاصة بالمريض وتفاصيل جهة الاتصال في حالات الطوارئ
- مخطط واضح لعملية الوخز بالإبر
- الكشف عن النتائج الشائعة مثل الكدمات أو ألم العضلات
- الإقرار بموانع الاستعمال والتعليمات السابقة للجلسة
- حقل التقاط التوقيع الرقمي للمريض
- طابع التاريخ والوقت لحفظ السجلات
يُستخدم نموذج الموافقة هذا من قبل المنتجعات الصحية ومراكز الوخز بالإبر ومراكز التجميل الشاملة لضمان اطلاع العملاء على طبيعة علاجاتهم. يستخدم الممارسون المنصة لجمع التوقيعات عبر جهاز لوحي في ردهة الاستقبال، أو عن طريق إرسال رابط عبر البريد الإلكتروني إلى هاتف العميل الذكي، أو عن طريق تضمين النموذج مباشرة في صفحة الحجز على موقعهم الإلكتروني. بمجرد التوقيع، تتم أرشفة المستند في لوحة التحكم الخاصة بك ليسهل استرجاعه وإدارته.
أسئلة حول هذا التنازل
- ما هي الأقسام المحددة التي يجب أن أدرجها في نموذج الموافقة على الوخز بالإبر؟
- يجب عليك إدراج قائمة مفصلة بالآثار الجانبية المحتملة مثل الكدمات، أو النزيف الطفيف، أو أحاسيس الأعصاب. ومن المفيد أيضاً إضافة قسم يمكن للعملاء فيه الكشف عن أدويتهم الحالية وحالاتهم الطبية المحددة لضمان حصولك على السياق الصحي الكامل قبل بدء الجلسة.
- كيف يمكنني التأكد من إقرار العملاء بخطوات الرعاية اللاحقة للوخز بالإبر؟
- يمكنك إضافة قسم محدد أو قائمة مربعات اختيار في أسفل النموذج توضح تفاصيل الرعاية اللاحقة للعلاج، مثل إرشادات الترطيب أو القيود على الأنشطة. يتطلب هذا من العميل تحديد كل مربع قبل أن يتمكن من توقيع المستند رقمياً، مما يضمن أنه قد قرأ تعليماتك.
- هل يمكنني دمج نموذج الموافقة هذا مباشرة في نظام حجز العيادة الخاص بي؟
- نعم، يمكنك تضمين النموذج في موقعك الإلكتروني أو مشاركة رابط مباشر في رسائل البريد الإلكتروني الخاصة بتأكيد الموعد. بمجرد التوقيع، يتم تخزين المستند تلقائيًا في لوحة التحكم المركزية الخاصة بك للوصول السريع إليه أثناء تسجيل وصول العميل.
- إذا كنت أدير استوديو صحي مزدحم، فكيف يمكنني الحصول على توقيعات متعددة بكفاءة؟
- بالنسبة للاستوديوهات ذات الإقبال المرتفع، قم بتفعيل وضع الكشك (kiosk) على جهاز لوحي في منطقة الاستقبال. وهذا يسمح للشاشة بالتحديث تلقائياً بعد أن يقوم كل عميل بتقديم نموذجه الموقع، مما يبقي الجهاز جاهزاً للشخص التالي الذي يصل لتلقي خدمته.
- هل يمكنني تخصيص نموذج الموافقة على الوخز بالإبر بشعار الاستوديو الخاص بي؟
- بالتأكيد، يمكنك تحميل شعار الاستوديو الخاص بك، وتعديل أنماط الخطوط، وتغيير ألوان العلامة التجارية لتتناسب مع موقعك الإلكتروني. يضمن هذا أن تكون التجربة الرقمية متسقة مع علامتك التجارية الفعلية عندما يقوم العملاء بتسجيل الدخول عبر هواتفهم الخاصة أو أجهزة عيادتك.
هذه القالب مصمم خصيصًا لـ US ويُقدم كأداة برمجية، وليس كاستشارة قانونية. تختلف قابلية تطبيق بند الإعفاء حسب الولاية القضائية والظروف. يرجى التأكد من الصياغة النهائية مع مستشارك القانوني الخاص قبل الاعتماد عليها.